En los últimos años, y especialmente tras la irrupción de la pandemia de la COVID-19, hemos vivido cómo la tecnología se ha ido implantando en múltiples esferas: en las relaciones interpersonales, en el trabajo, en la realización de trámites burocráticos, en nuestro ocio y, también, en el sistema sanitario. La digitalización de la vida ya es un hecho.
Varios estudios han descrito que existen diferencias significativas en el uso de la sanidad electrónica en determinadas poblaciones (bajo nivel socioeconómico, minorías étnicas, orientación sexual o población rural), esto es, que con este nuevo marco digital surgen nuevos determinantes digitales de la salud que contribuyen a las inequidades en salud y a la aparición de la brecha digital en salud.
El artículo que presentamos analiza estos determinantes digitales de la salud en sus diversas dimensiones (individual, interpersonal, comunitario, social), así como la importancia de la búsqueda de las causas. Añade, al ya conocido marco de inequidades en salud, la dimensión digital. Propone para esto un ejemplo de telemedicina, donde se exponen los determinantes digitales y las posibles medidas aplicables en este caso para contribuir a la equidad en salud digital.
Los determinantes digitales de la salud se definen como las condiciones del entorno digital que afectan a un amplio rango de resultados y riesgos para la salud, al funcionamiento y a la calidad de vida. Incluyen el acceso a las herramientas tecnológicas, la alfabetización digital, la infraestructura comunitaria (acceso a internet de banda ancha, por ejemplo), y operan a distintos niveles: individual, interpersonal, comunitario y social.
Entorno digital
Individual
- Alfabetización digital.
- Autoeficacia digital.
- Acceso a la tecnología.
- Actitudes hacia el uso.
Interpersonal
- Sesgo tecnológico implícito.
- Interdependencia.
- Relación médico-tecnología-paciente.
Comunitario
- Infraestructura comunitaria.
- Infraestructura sanitaria.
- Normas tecnológicas comunitarias.
- Socios comunitarios.
Social
- Política tecnológica.
- Estándares de datos y diseño.
- Normas e ideologías sociales.
Estas dimensiones se analizan en mayor profundidad en el artículo. Traemos aquí un breve resumen de aquello que nos ha parecido más interesante de cada una de ellas.
A nivel individual existe lo que se define como alfabetización digital —entre otros factores—, siendo esta la habilidad de cada persona para el uso adecuado de la tecnología (conocimiento del hardware, software, comprensión del lenguaje…).
A nivel interpersonal, destaca que existen sesgos por parte del clínico en base a su propia percepción respecto a la capacidad del paciente para el uso de la tecnología, pudiendo favorecer e incentivar el acceso a la telemedicina en determinados pacientes, no siendo así en otros, y contribuyendo de este modo a la inequidad en el acceso a la salud digital. En este sentido, se ha descrito que en personas de poblaciones desfavorecidas será menos probable que sean invitadas a participar a programas de telemedicina por parte de sus médicos.
A nivel comunitario se puede hablar de la infraestructura de la comunidad o del propio sistema sanitario: acceso a internet de banda ancha. En relación con esto, cabe destacar la pobreza energética que sufren determinados vecindarios en nuestro país, con cortes de luz frecuentes o, directamente, sin acceso a energía eléctrica. O la desigual cobertura de internet de banda ancha en el territorio nacional donde las zonas rurales quedan desfavorecidas. ¿Tienen estas poblaciones la misma posibilidad de acceso a la telemedicina que el resto?
A nivel social, sería interesante destacar el “sesgo algorítmico”, que es que el propio sistema de informático reproduzca los sesgos de aquellos que lo diseñaron (sesgo racial, por ejemplo).
En la siguiente tabla, exponemos el ejemplo de caso que plantean en el artículo, analizando los distintos determinantes por niveles y posibles soluciones.
Aplicación del marco para la equidad en salud digital: uso de la monitorización remota de pacientes
Individual
- Diseño inclusivo de la interfaz de usuario para aumentar la facilidad de uso a aquellas personas con baja alfabetización digital (alfabetización digital).
- Desarrollo de dispositivos/plataformas que no requieran Wi-Fi y/o conectividad Bluetooth (acceso).
- Permitir a los pacientes activamente dar su aprobación a todos los datos que son transmitidos a los clínicos (interés-confianza).
Interpersonal
- Desarrollo de un proceso de inscripción de exclusión voluntaria para la elección de pacientes, de este modo, la inscripción no dependerá únicamente del clínico y sería el paciente quien decidiría no participar (sesgo).
- Diseño de dispositivos y software de monitorización remota de pacientes para ser usados por varias personas/dispositivos bajo una misma cuenta (interdependencia).
- Incluir análisis de datos y herramientas de interpretación en la interfaz de usuario del paciente (empoderamiento digital).
Comunitarios
- Desarrollo de productos que tengan sistemas de seguridad digital sanitaria adecuados (infraestructura del sistema de salud).
- Invertir en organizaciones de la comunidad o asociaciones locales (bibliotecas, centros sociales…) para que los dispositivos estén disponibles para poblaciones desfavorecidas.
Sociales
- Incentivar a Medicare/Medicaid (sistemas de atención sanitaria en Estados Unidos) para que reembolse a los trabajadores para que apoyen la monitorización remota de pacientes (política tecnológica).
- Participar en los foros adecuados para que los datos de los determinantes sociales de la salud se incluyan dentro de los estándares.
- Requerimiento de que la interfaz de los dispositivos de monitorización esté en varios idiomas (diseño de estándares).
La rápida transformación digital de la atención sanitaria puede contribuir a una mayor desigualdad. Es muy preocupante que en la recientemente publicada Estrategia de Salud Digital del Sistema Nacional de Salud (2021) no se incluya, entre los riesgos, ninguna referencia a estos determinantes digitales de la salud. Las intervenciones en salud a menudo conducen a desigualdades generadas por la intervención, ya que generalmente se adoptan sin una perspectiva de equidad y las poblaciones más desfavorecidas pueden quedarse atrás. La salud digital es particularmente vulnerable a esta cuestión, ya que es probable que las intervenciones beneficien de manera desproporcionada a las personas más favorecidas, con mayor acceso a medios económicos, poder y conocimiento, lo que fomentará la Ley de Cuidados Inversos 2.0. Los líderes y desarrolladores de salud digital deben conocer los determinantes digitales de la salud y los roles que desempeñan para garantizar que el uso de la tecnología no amplíe las inequidades. Los médicos de familia debemos permanecer atentos a los modelos de implantación de estas tecnologías para no colaborar en la ampliación de la brecha digital.
Laura Vázquez López
Antonio Cabrera Majada
Grupo de Inequidades y Salud Internacional de la SOMAMFYC
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